Cirurgia bariátrica leva planos de saúde à Justiça, mas juízes negam maioria dos pedidos

Pessoas com obesidade mórbida buscam cada vez mais a cirurgia bariátrica como solução para a perda de peso. Com isso, o número de processos contra planos de saúde que negaram o procedimento também vem aumentando. Segundo pesquisa realizada pela USP em Ribeirão Preto, encomendada pelo Conselho Nacional de Justiça, negativas de planos de saúde em relação a tratamentos solicitados pelos consumidores estão entre os 10 motivos que mais levam as pessoas à Justiça. Em uma das maiores seguradoras do país, a cirurgia bariátrica é a maior causa de processos abertos contra a empresa, com 147 casos ativos em junho de 2015. No entanto, grande parte desses pedidos judiciais são considerados improcedentes.

Para a cobertura da cirurgia bariátrica pelos planos de saúde é necessário observar algumas condições. Por exemplo, se o segurado omitir a existência de doença preexistente – no caso a obesidade – no momento da assinatura do contrato, a empresa pode negar o procedimento. Casos desse tipo costumam ser julgados como improcedentes pois os magistrados entendem que o segurado agiu de má-fé ao omitir tais doenças com o intuito de receber o prêmio.

Outros motivos também costumam levar à improcedência dos pedidos na Justiça. Casos de não ressarcimento de despesas médicas por procedimentos realizados em locais não credenciados ou fora da área de cobertura são alguns deles. Isso porque, pelos contratos-padrão das empresas de planos de saúde, em casos de emergência a seguradora só é obrigada a reembolsar o paciente se procedimento não for oferecido em nenhum dos hospitais e clínicas da rede.

Cirurgias sem necessidade comprovada também costumam ser negadas pelos planos de saúde, levando a decisões judiciais de improcedência dos pedidos, principalmente se o segurado ainda estiver em período de carência. Para que a cirurgia seja considerada necessária, o paciente deve ter Índice de Massa Corpórea (IMC) superior a 35 kg/m² e ser portador de doença crônica associada ao excesso de peso, ou ter IMC superior a 40 kg/m² e já ter realizado, sem sucesso, tratamentos conservadores de emagrecimento como dietoterapêuticos, psicoterapêuticos, medicamentosos, por exercícios físicos por pelo menos dois anos. Nesses casos a cirurgia é considerada emergencial e o prazo de carência é reduzido de 24 meses para 24 horas.

Segundo a Associação Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, o Brasil é o segundo país no qual são realizadas mais cirurgias bariátricas no mundo, com 80 mil registros por ano, atrás apenas dos Estados Unidos.

Veja abaixo algumas decisões da Justiça

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL [1]

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE SÃO PAULO [1]

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE SÃO PAULO [2]

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE SÃO PAULO [3]

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE SÃO PAULO [4]

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE SÃO PAULO [5]

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